Pränatale Diagnostik
Ziel einer pränatalen Diagnostik
Das Ziel der pränatalen Diagnostik ist es:
- Störungen der embryonalen und fetalen Entwicklung zu erkennen,
- eventuelle Befürchtungen und Sorgen der Schwangeren zu objektivieren und abzubauen,
- durch Früherkennung von Fehlbildungen und Erkrankungen dem Kind eine optimale Therapie zu ermöglichen und
- Schwangeren Hilfe bei der Entscheidungsfindung über Fortsetzung oder Abbruch der Schwangerschaft zu geben.
Ein pränatal erhobener Befund allein rechtfertigt keinen Schwangerschaftsabbruch. Er kann zu einem ethischen Konflikt führen zwischen dem Wunsch der Eltern nach einem gesunden Kind und der Anerkennung der Schutzbedürftigkeit des Ungeborenen.
Information und Beratung der Schwangeren
Vor einer pränatalen Diagnostik muss ausführlich beraten werden über:
- Anlass der Untersuchung
- Ziel der Untersuchung
- Grenzen der diagnostischen Möglichkeiten
- Sicherheit der Untersuchungsergebnisse
- Art und Schwere der vermuteten Störung
- Möglichkeiten des Vorgehens bei pathologischen Befunden
- Psychologisches und ethisches Konfliktpotential beim Vorliegen eines pathologischen Befundes
- Alternativen bei Nicht-Inanspruchnahme der invasiven pränatalen Diagnostik
Nach einer pränatalen Diagnostik sind folgende Informationen zu geben:
- Bedeutung des Befundes
- Prognose der Erkrankung des Kindes
- Prä- und postnatale Therapie und Fördermöglichkeiten
- Konsequenzen für die Geburtsleitung
- Alternative Verhaltensweise: Fortführung oder Abbruch der Schwangerschaft
- Kontaktmöglichkeiten zu gleichartig Betroffenen
Die Mitteilung eines genetischen Befundes erfolgt durch den behandelnden oder beratenden Arzt. Die Entscheidung der Schwangeren und die Aufklärungsinhalte des Beratungsgespräches sind vom Arzt zu dokumentieren.
Umfang der pränatalen Diagnostik
Frühzeitige Erfassung von Risikofaktoren:
- aus der Eigenanamnese (z.B. Diabetes mellitus, zerebrale Anfallsleiden, Autoimmunerkrankung)
- aus der Familien- und Schwangerschaftsanamnese (Aborte, Totgeburten, Fehlbildungen, genetische Erkrankungen)
- aus ethnischer Herkunft (z.B. β-Thalassämie-Risiko, Verwandtenehe)
- Exposition mit mutagenen, teratogenen oder fetotoxischen Agentien
- Einnahme oder Missbrauch von Medikamenten, Genussmitteln, Drogen u.a.
Risikoermittlung
- Bei jedem genetischen Risiko ist eine humangenetische Beratung, wie in den Mutterschaftsrichtlinien gefordert, zu empfehlen.
- Bei Verdacht auf Einwirkung von mutagenen, teratogenen oder fetotoxischen Noxen sind sachkundige Informationen beim Humangenetiker, Pharmakologen, Toxikologen, Strahlenbiologen oder der Embryonaltoxikologischen Beratungsdienst einzuholen.Das Risiko derartiger Noxen wird meist überschätzt. Nur bei einigen Noxen, z.B. bei Einnahme von Valproin-Säure, ist eine invasive Diagnostik angezeigt. Eine Ultraschall-Feindiagnostik ist zur Absicherung notwendig.
- Bei Verdacht auf fetotoxische Infektionserreger sind weiterführende Untersuchungen durch Mikrobiologen notwendig (z.B. bei Toxoplasmose, Ringelröteln, Varizellen, Röteln und Borreliose).
Risikospezifizierung durch sonographische und biochemische Marker
Wir verweisen hier auf die ausführlichen Expertisen des Ersttrimester-Screening.
Mögliche Gründe für eine gezielte invasive pränatale Diagnostik
- Erhöhtes Risiko für eine chromosomale Aberration durch das erhöhte mütterliche Alter. Dabei sind die Risikoziffern für eine de novo Chromosomenaberration abhängig vom Zeitpunkt der Entnahme des fetalen Materials. Deshalb werden differente Risikoziffern angegeben, die im Chorionzotten-Material (in der 11. bis 13. SSW), nach Amnionzellkultivierung (in der 16. SSW) und beim Neugeborenen erhoben wurden (siehe Anhang; Tabellen 1 – 3).
- Strukturelle oder numerische chromosomale Aberration bei einem Elternteil bzw. Zustand nach Geburt eines Kindes mit einer Chromosomenstörung.
- Auffällige Serummarker, insbesondere, wenn das individuelle Risiko größer ist als das einer 35-jährigen Schwangeren.
- Mittels molekulargenetischer Diagnostik pränatal diagnostizierbare Erkrankungen. Hierbei ist es in vielen Fällen erforderlich, den DNA-Befund des Indexfalles und der Eltern heranzuziehen.
- Verdächtige sonographische Befunde
- Ultraschallbefunde mit einem höheren Risiko für eine Chromosomenstörung
- Wachstumsretardierung von ≥ 4 Wochen oder schnelle Zunahme der Diskrepanz zwischen errechnetem und durch Ultraschall ermitteltem Schwangerschaftsalter
- Hygroma colli
- Gastrointestinale Obstruktion (Duodenalatresie)
- Polyzystische Nieren (bei leerer Familienanamnese)
- Genitalfehlbildungen
- Ultraschallbefunde mit einem niedrigeren Risiko für eine Chromosomenstörung
- Wachstumsretardierung
- Mikro- und Makrozephalus
- Gehirnfehlbildungen
- Neuralrohrdefekt
- Spaltbildung im Gesicht
- Herzfehler
- Fehlbildungen der Nieren und/oder ableitenden Harnwege
- Fehlbildungen der Extremitäten
- Oligohydramnion oder Hydramnion
- Nicht immunologischer Hydrops fetalis
Hierbei existiert eine Abhängigkeit vom isolierten bzw. kombinierten Auftreten der sonographischen Befunde für das Auftreten fetaler Chromosomenstörungen (siehe Anhang; Tabelle 4).
- Ultraschallbefunde mit einem höheren Risiko für eine Chromosomenstörung
Methoden der fetalen Materialgewinnung
- Amniozentese (AZ; Fruchtwasserpunktion)
- Chorionzottenbiopsie (CVS) / Plazentabiopsie
- Cordozentese
Organbiopsie z.B. Haut, Leber, Muskel und Embryofetoskopie sind obsolete Verfahren.
Das zytogenetische Ergebnis ist verfügbar in der:
- CVS-Kurzzeitkultur nach 1- 3 Tagen und hat die Bedeutung eines vorläufigen Ergebnisses
- Langzeitkultur (CVS und Fruchtwasser) nach 10 – 21 Tagen
- Nabelschnurpunktion nach 3 – 5 Tagen
Die Interphase-FISH-Diagnostik und/oder molekulargenetische Schnelldiagnostik dient der Erkennung der häufigsten Aneuploidien, kann jedoch eine Karyotypisierung nicht ersetzen.
Abortrisiken der invasiven Diagnostik
| Amniozentese: | ca. 0.5 % |
| Chorionzottenbiopsie: | ca. 1.0 % |
| Fetoskopie mit Hautbiopsie: | > 3.0 % |
Ethische und juristische Aspekte
Eine pränatale Diagnostik ist sinnvoll und ärztlich geboten, wenn dadurch eine Erkrankung intrauterin behandelt oder für eine rechtzeitige postnatale Therapie gesorgt werden kann.
Fehlt die Therapiemöglichkeit, kann nur eine Entscheidung über Fortsetzung oder Abbruch der Schwangerschaft getroffen werden. Bei Entscheidung für den Abbruch geraten alle Beteiligten in den Konflikt mit dem Tötungsverbot. Die Abruptio stellt das unvollkommene Bemühen dar, eine im Kern nicht lösbare Konfliktsituation zu beenden.
Die Diagnose einer schwerwiegenden Erkrankung des Kindes kann laut § 218 eine Voraussetzung für die Unzumutbarkeit der Fortsetzung der Schwangerschaft sein.
Ein Schwangerschaftsabbruch ist nicht rechtswidrig „wenn er unter Berücksichtigung der gegenwärtigen und zukünftigen Lebensverhältnisse notwendig ist, um Lebensgefahr oder die Gefahr einer schwerwiegenden Beeinträchtigung des körperlichen oder seelischen Gesundheitszustandes der Schwangeren abzuwenden“ (§218 a, Abs.2, StGB).
Arzt und Patient gehen einen Behandlungsvertrag ein. Dadurch wird der Arzt verpflichtet, Schäden am Feten zu diagnostizieren. Unterlässt der Arzt begründete Diagnosemaßnahmen, so verletzt er den Behandlungsvertrag und ist gegebenenfalls schadenersatzpflichtig. In einem Grundsatzurteil zum Risiko einer genetischen Beratung heißt es dazu: „Bei einer fehlerhaften genetischen Beratung, die zur Geburt eines genetisch behinderten Kindes geführt hat, können die Eltern von dem beratenden Arzt im Wege des Schadenersatzes den vollen Unterhaltsbedarf des Kindes verlangen, wenn sie bei richtiger und vollständiger Beratung von der Zeugung des Kindes abgesehen hätten.“
(BGB § 828 Aa, § 249 A, GG Art.1)
Anhang
Tabelle 1: Risikoziffern für Chromosomenstörungen in Abhängigkeit vom mütterlichen Alter für das 1. Trimenon (nach Stengel-Rutkowski: DFG Studie, 1993)
| CVS Daten (1. Trimenon) | ||||
| Vateralter (J.) | Mutteralter (J.) | |||
| ≤ 34 | 35 - 40 | ≥ 41 | Total | |
| ≤ 34 |
1/132 0,8 % |
25/1176 2,1 % |
8/78 10,3 % |
34/1386 2,5 % |
| 35 - 40 | 2/274 0,7 % |
92/3776 2,4 % |
15/217 6,9 % |
109/4267 2,6 % |
| ≥ 41 | 5/291 1,7 % |
52/2713 1,9 % |
55/703 7,8 % |
112/3707 3,0 % |
| Total | 8/697 1,2 % |
169/7665 2,2 % |
78/998 7,8 % |
255/9360 2,7 % |
Tabelle 2: Risikoziffern für Chromosomenstörungen in Abhängigkeit vom mütterlichen Alter für das 2. Trimenon (nach Stengel-Rutkowski: DFG Studie, 1993)
| Amnionzentese-Daten (2. Trimenon) | ||||
| Vateralter (J.) | Mutteralter (J.) | |||
| ≤ 34 | 35 - 40 | ≥ 41 | Total | |
| ≤ 34 | 1/99 1,0 % |
18/1020 1,8 % |
6/130 2,0 % |
25/1249 2,0 % |
| 35 – 40 | 1/205 0,5 % |
46/3447 1,3 % |
13/362 3,6 % |
60/4014 1,5 % |
| ≥ 41 | -/47 | 52/2385 2,2 % |
58/1010 5,7 % |
110/3442 3,2 % |
| Total | 2/351 0,6 % |
116/6852 1,7 % |
77/1502 5,1 % |
195/8705 2,2 % |
Tabelle 3: Häufigkeit von Lebendgeborenen mit freier Trisomie 21
| Mütterliches Alter | Risiko für Down-Syndrom bei Geburt |
| 15-19 | 1/1682 |
| 20-24 | 1/1352 |
| 25-29 | 1/1133 |
| 30 | 1/885 |
| 31 | 1/826 |
| 32 | 1/725 |
| 33 | 1/592 |
| 34 | 1/465 |
| 35 | 1/365 |
| 36 | 1/287 |
| 37 | 1/225 |
| 38 | 1/176 |
| 39 | 1/139 |
| 40 | 1/109 |
| 41 | 1/85 |
| 42 | 1/67 |
| 43 | 1/53 |
| 44 | 1/41 |
| 45 | 1/32 |
| 46 | 1/25 |
Tabelle 4: Rate fetaler Chromosomenstörungen in Abhängigkeit vom isolierten bzw. kombinierten Auftreten der sonographischen Befunde
| Ultraschall-Marker | Rate fetaler Chromosomenstörungen | |
| bei isolierten Befunden | bei kombinierten Befunden | |
| Nackenödem (SSW 11-14) | siehe Ersttrimester-Screening | |
| Hygroma colli | 50 % | 70 % |
| Frühe Wachstumsretardierung (<20. SSW) | ca. 5 % | 40 % |
| Plexus-choroideus-Zysten (bilateral) | 0,6 - 1,5 % | 4,5 - 45 % |
| Fossa-Posterior-Zyste | 50 % | 50 % |
| Golfball-Phänomen | 0 - 1,2 % | bis 12 % |
| Echoreicher Darm | bis 7 % | bis 46 % |
| Ventrikelerweiterung (10 – 15 mm) | 2 % | 17 % |
| Bilaterale Pyelektasie | 2 - 3 % | bis 30 % |
| Singuläre Nabelschnur-Arterie (SNA) | 0 - 2 % | 20 - 30 % |
| Nabelschnurzyste | 7 % | 55 % |