Praenatale Diagnostik

 Pränatale Diagnostik

 

1.  Ziel einer pränatalen Diagnostik

2.  Information und Beratung der Schwangeren

3.  Umfang der pränatalen Diagnostik (Risikofaktoren / Risikoermittlung)

4.  Ethische und juristische Aspekte

5.  Anhang

  

1.  Ziel einer pränatalen Diagnostik

 

Das Ziel der pränatalen Diagnostik ist es:

  • Störungen der embryonalen und fetalen Entwicklung zu erkennen,

  • eventuelle Befürchtungen und Sorgen der Schwangeren zu objektivieren und abzubauen,

  • durch Früherkennung von Fehlbildungen und Erkrankungen dem Kind eine optimale Therapie zu ermöglichen und

  • Schwangeren Hilfe bei der Entscheidungsfindung über Fortsetzung oder Abbruch der Schwangerschaft zu geben.

 

Ein pränatal erhobener Befund allein rechtfertigt keinen Schwangerschaftsabbruch. Er kann zu einem ethischen Konflikt führen zwischen dem Wunsch der Eltern nach einem gesunden Kind und der Anerkennung der Schutzbedürftigkeit des Ungeborenen.

  

2.  Information und Beratung der Schwangeren

 

Vor einer pränatalen Diagnostik muß ausführlich beraten werden über:

·        Anlass der Untersuchung

·        Ziel der Untersuchung

·        Grenzen der diagnostischen Möglichkeiten

·        Sicherheit der Untersuchungsergebnisse

·        Art und Schwere der vermuteten Störung

·        Möglichkeiten des Vorgehens bei pathologischen Befunden

·      Psychologisches und ethisches Konfliktpotential beim Vorliegen eines pathologischen Befundes

·        Alternativen bei Nicht-Inanspruchnahme der invasiven pränatalen Diagnostik

 

Nach einer pränatalen Diagnostik sind folgende Informationen zu geben:

·        Bedeutung des Befundes

·        Prognose der Erkrankung des Kindes

·        Prä- und postnatale Therapie und Fördermöglichkeiten

·        Konsequenzen für die Geburtsleitung

·        Alternative Verhaltensweise: Fortführung oder Abbruch der Schwangerschaft

·        Kontaktmöglichkeiten zu gleichartig Betroffenen

 

Die Mitteilung eines genetischen Befundes erfolgt durch den behandelnden oder beratenden Arzt. Die Entscheidung der Schwangeren und die Aufklärungsinhalte des Beratungsgespräches sind vom Arzt zu dokumentieren.

 

3.  Umfang der pränatalen Diagnostik

 

3.1  Frühzeitige Erfassung von Risikofaktoren:

·     aus der Eigenanamnese (z.B. Diabetes mellitus, zerebrale Anfallsleiden, Autoimmunerkrankung)

·    aus der Familien- und Schwangerschaftsanamnese (Aborte, Totgeburten, Fehlbildungen, genetische Erkrankungen)

·     aus ethnischer Herkunft (z.B. β-Thalassämie-Risiko, Verwandtenehe)

·     Exposition mit mutagenen, teratogenen oder fetotoxischen Agentien

·      Einnahme oder Missbrauch von Medikamenten, Genussmitteln, Drogen u.a.

 

3.2  Risikoermittlung

·        Bei jedem genetischen Risiko ist eine humangenetische Beratung, wie in den Mutterschaftsrichtlinien gefordert, zu empfehlen.

·        Bei Verdacht auf Einwirkung von mutagenen, teratogenen oder fetotoxischen Noxen sind sachkundige Informationen beim Humangenetiker, Pharmakologen, Toxikologen, Strahlenbiologen oder der Embryonaltoxikologischen Beratungsdienst einzuholen.

Das Risiko derartiger Noxen wird meist überschätzt. Nur bei einigen Noxen, z.B. bei Einnahme von Valproin-Säure, ist eine invasive Diagnostik angezeigt. Eine Ultraschall-Feindiagnostik ist zur Absicherung notwendig.

·        Bei Verdacht auf fetotoxische Infektionserreger sind weiterführende Untersuchungen durch Mikrobiologen notwendig (z.B. bei Toxoplasmose, Ringelröteln, Varizellen, Röteln und Borreliose).

 

3.3  Risikospezifizierung durch sonographische und biochemische Marker

Wir verweisen hier auf die ausführlichen Expertisen des Ersttrimester-Screening und des Zweittrimester-Screening (Double-Test).

 

3.4  Mögliche Gründe für eine gezielte invasive pränatale Diagnostik

·     Erhöhtes Risiko für eine chromosomale Aberration durch das erhöhte mütterliche Alter. Dabei sind die Risikoziffern für eine de novo Chromosomenaberration abhängig vom Zeitpunkt der Entnahme des fetalen Materials. Deshalb werden differente Risikoziffern angegeben, die im Chorionzotten-Material (in der 11. bis 13. SSW), nach Amnionzellkultivierung (in der 16. SSW) und beim Neugeborenen erhoben wurden (siehe Anhang; Tabellen 1 - 3).

·     Strukturelle oder numerische chromosomale Aberration bei einem Elternteil bzw. Zustand nach Geburt eines Kindes mit einer Chromosomenstörung.

·      Auffällige Serummarker, insbesondere, wenn das individuelle Risiko größer ist als das einer 35-jährigen Schwangeren.

·    Mittels molekulargenetischer Diagnostik pränatal diagnostizierbare Erkrankungen. Hierbei ist es in vielen Fällen erforderlich, den DNA-Befund des Indexfalles und der Eltern heranzuziehen.

·      Verdächtige sonographische Befunde

 

A  Ultraschallbefunde mit einem höheren Risiko für eine

     Chromosomenstörung

·       Wachstumsretardierung von ≥ 4 Wochen oder schnelle Zunahme der Diskrepanz zwischen errechnetem und durch Ultraschall ermitteltem Schwangerschaftsalter

·        Hygroma colli

·        Gastrointestinale Obstruktion (Duodenalatresie)

·        Polyzystische Nieren (bei leerer Familienanamnese)

·        Genitalfehlbildungen

 

        B  Ultraschallbefunde mit einem niedrigeren Risiko für eine

     Chromosomenstörung

·        Wachstumsretardierung

·        Mikro- und Makrozephalus

·        Gehirnfehlbildungen

·        Neuralrohrdefekt

·        Spaltbildung im Gesicht

·        Herzfehler

·        Fehlbildungen der Nieren und/oder ableitenden Harnwege

·        Fehlbildungen der Extremitäten

·        Oligohydramnion oder Hydramnion

·        Nicht immunologischer Hydrops fetalis

 

Hierbei existiert eine Abhängigkeit vom isolierten bzw. kombinierten Auftreten der sonographischen Befunde für das Auftreten fetaler Chromosomenstörungen (siehe Anhang; Tabelle 4).

  

3.5  Methoden der fetalen Materialgewinnung

·                    Amniozentese (AZ; Fruchtwasserpunktion)

·                    Chorionzottenbiopsie (CVS) / Plazentabiopsie

·                    Cordozentese

 

Organbiopsie z.B. Haut, Leber, Muskel und Embryofetoskopie sind obsolete Verfahren.

  

Das zytogenetische Ergebnis ist verfügbar in der:

·    CVS-Kurzzeitkultur nach 1- 3 Tagen und hat die Bedeutung eines vorläufigen Ergebnisses

·    Langzeitkultur (CVS und Fruchtwasser) nach 10 – 21 Tagen

·    Nabelschnurpunktion nach 3 – 5 Tagen

 

Die Interphase-FISH-Diagnostik und/oder molekulargenetische Schnelldiagnostik dient der Erkennung der häufigsten Aneuploidien, kann jedoch eine Karyotypisierung nicht ersetzen.

 

3.6  Abortrisiken der invasiven Diagnostik

Amniozentese:                                                       ca. 0.5 %

Chorionzottenbiopsie:                                              ca. 1.0 %

Fetoskopie mit Hautbiopsie:                                      >   3.0 %

 

 

4.  Ethische und juristische Aspekte

 

Eine pränatale Diagnostik ist sinnvoll und ärztlich geboten, wenn dadurch eine Erkrankung intrauterin behandelt oder für eine rechtzeitige postnatale Therapie gesorgt werden kann.

 

Fehlt die Therapiemöglichkeit, kann nur eine Entscheidung über Fortsetzung oder Abbruch der Schwangerschaft getroffen werden. Bei Entscheidung für den Abbruch geraten alle Beteiligten in den Konflikt mit dem Tötungsverbot. Die Abruptio stellt das unvollkommene Bemühen dar, eine im Kern nicht lösbare Konfliktsituation zu beenden.

 

Die Diagnose einer schwerwiegenden Erkrankung des Kindes kann laut § 218 eine Voraussetzung für die Unzumutbarkeit der Fortsetzung der Schwangerschaft sein.

Ein Schwangerschaftsabbruch ist nicht rechtswidrig „wenn er unter Berücksichtigung der gegenwärtigen und zukünftigen Lebensverhältnisse notwendig ist, um Lebensgefahr oder die Gefahr einer schwerwiegenden Beeinträchtigung des körperlichen oder seelischen Gesundheitszustandes der Schwangeren abzuwenden“ (§218 a, Abs.2, StGB).

 

Arzt und Patient gehen einen Behandlungsvertrag ein. Dadurch wird der Arzt verpflichtet, Schäden am Feten zu diagnostizieren. Unterlässt der Arzt begründete Diagnosemaßnahmen, so verletzt er den Behandlungsvertrag und ist gegebenenfalls schadenersatzpflichtig. In einem Grundsatzurteil zum Risiko einer genetischen Beratung heißt es dazu: „Bei einer fehlerhaften genetischen Beratung, die zur Geburt eines genetisch behinderten Kindes geführt hat, können die Eltern von dem beratenden Arzt im Wege des Schadenersatzes den vollen Unterhaltsbedarf des Kindes verlangen, wenn sie bei richtiger und vollständiger Beratung von der Zeugung des Kindes abgesehen hätten.“

(BGB § 828 Aa, § 249 A, GG Art.1)

 

 

5.  Anhang

 

Tabelle 1: Risikoziffern für Chromosomenstörungen in Abhängigkeit vom mütterlichen

                   Alter für das 1. Trimenon (nach Stengel-Rutkowski: DFG Studie, 1993)

 

 

 

 

 

CVS Daten (1. Trimenon)

Vateralter (J.)

Mutteralter (J.)

≤ 34

35 - 40

≥ 41

Total

 

 

 

 

 

≤ 34

1/132

25/1176

8/78

34/1386

 

0,8 %

2,1 %

(10,3 %)

2,5 %

 

 

 

 

 

35 - 40

2/274

92/3776

15/217

109/4267

 

0,7 %

2,4 %

6,9 %

2,6 %

 

 

 

 

 

≥ 41

5/291

52/2713

55/703

112/3707

 

1,7 %

1,9 %

7,8 %

3,0 %

 

 

 

 

 

Total

8/697

169/7665

78/998

255/9360

 

1,2 %

2,2 %

7,8 %

2,7 %

 

 

 

 

 

 

Tabelle 2: Risikoziffern für Chromosomenstörungen in Abhängigkeit vom mütterlichen

                   Alter für das 2. Trimenon (nach Stengel-Rutkowski: DFG Studie, 1993)

 

 

 

 

 

Amnionzentese-Daten (2. Trimenon)

Vateralter (J.)

Mutteralter (J.)

≤ 34

35 - 40

≥ 41

Total

 

 

 

 

 

≤ 34

1/99

18/1020

6/130

25/1249

 

(1,0 %)

1,8 %

2,0 %

2,0 %

 

 

 

 

 

35 – 40

1/205

46/3447

13/362

60/4014

 

0,5 %

1,3 %

3,6 %

1,5 %

 

 

 

 

 

≥ 41

-/47

52/2385

58/1010

110/3442

 

 

2,2 %

5,7 %

3,2 %

 

 

 

 

 

Total

2/351

116/6852

77/1502

195/8705

 

0,6 %

1,7 %

5,1 %

2,2 %

 

 

 

 

 

Tabelle 3: Häufigkeit von Lebendgeborenen mit freier Trisomie 21

Mütterliches Alter

 

Risiko für Down-Syndrom bei Geburt

 

 

 

15-19

 

1/1682

20-24

 

1/1352

25-29

 

1/1133

30

 

1/885

31

 

1/826

32

 

1/725

33

 

1/592

34

 

1/465

35

 

1/365

36

 

1/287

37

 

1/225

38

 

1/176

39

 

1/139

40

 

1/109

41

 

1/85

42

 

1/67

43

 

1/53

44

 

1/41

45

 

1/32

46

 

1/25

 

Hook, E. B. et. al.: Am. J. Hum. Genet., 30, 19-27, 1978

 

Tabelle 4:  Rate fetaler Chromosomenstörungen in Abhängigkeit vom isolierten bzw.

                    kombinierten Auftreten der sonographischen Befunde

Ultraschall-Marker

 

Rate fetaler Chromosomenstörungen

 

 

bei isolierten Befunden

bei kombinierten Befunden

Nackenödem

(SSW 11-14)

                   siehe Ersttrimester-Screening

Hygroma colli

50 %

70 %

Frühe Wachstumsretardierung

(<20. SSW)

ca. 5 %

40 %

Plexus-choroideus-Zysten (bilateral)

0,6 - 1,5 %

4,5 - 45 %

Fossa-Posterior-Zyste

50 %

50 %

Golfball-Phänomen

0 - 1,2 %

bis 12 %

Echoreicher Darm

bis 7 %

bis 46 %

Ventrikelerweiterung

(10 – 15 mm)

2 %

17 %

Bilaterale Pyelektasie

2 - 3 %

bis 30 %

Singuläre Nabelschnur-Arterie (SNA)

0 - 2 %

20 - 30 %

Nabelschnurzyste

7 %

55 %

 

 

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Dr. med. Demuth
S. Weidensee
Dr. med. Antje Hering
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99084 Erfurt
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Tel.: 0361 / 598 19 0
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Larissa Mämecke
Dr. med. H. Reichenbach

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06110 Halle
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Letzte Aktualisierung: März 2014

 

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